Qué hacer si el INSS niega la incapacidad causada por negligencia médica

Imagina esta situación: después de sufrir un error médico que ha cambiado tu vida para siempre, cuando finalmente decides solicitar una incapacidad permanente, el INSS te la deniega. Te sientes desorientado, frustrado y, sobre todo, abandonado por un sistema que debería protegerte. Esta es una realidad a la que me enfrento casi semanalmente en mi despacho. Personas que, tras ser víctimas de una negligencia médica, se encuentran con un segundo muro: la negativa de la Seguridad Social a reconocer su incapacidad. Si estás pasando por esta situación, quiero que sepas que no estás solo y que existen soluciones legales efectivas para hacer valer tus derechos.

La doble batalla: negligencia médica e incapacidad denegada

Cuando una persona sufre daños por una actuación médica negligente, se enfrenta a lo que yo llamo «la doble batalla». Por un lado, está la lucha por el reconocimiento del error médico y la compensación correspondiente. Por otro, la batalla administrativa para que el INSS reconozca una incapacidad permanente que le permita subsistir económicamente ante la imposibilidad de trabajar.

La conexión entre ambos procedimientos es crucial, aunque legalmente son independientes. Muchos pacientes descubren, para su sorpresa, que ganar una demanda por negligencia médica no garantiza automáticamente el reconocimiento de una incapacidad laboral, y viceversa.

En mi experiencia como abogado especializado en negligencias médicas, he comprobado que esta situación genera una angustia adicional en personas que ya están atravesando momentos muy difíciles. ¿Quieres saber por qué ocurre esto? Principalmente porque el INSS evalúa la capacidad laboral desde una perspectiva diferente a la que se utiliza para determinar la existencia de una negligencia médica.

¿Por qué el INSS puede denegar una incapacidad derivada de negligencia médica?

Existen varios motivos por los que el Instituto Nacional de la Seguridad Social puede rechazar una solicitud de incapacidad, incluso cuando existe una clara negligencia médica de por medio:

• Criterios de valoración distintos: El INSS evalúa la capacidad laboral residual, no el origen de las lesiones.
• Insuficiencia de pruebas médicas que acrediten la limitación funcional.
• Falta de nexo causal documentado entre la negligencia y las secuelas incapacitantes.
• Interpretación restrictiva de los baremos de incapacidad.
• Informes periciales contradictorios o incompletos.

Cuando alguien llega al despacho tras sufrir una negligencia médica relacionada con la denegación de incapacidad por el INSS, lo primero que hago es analizar minuciosamente la resolución denegatoria. Este documento contiene las claves para construir una estrategia de defensa efectiva, ya que revela exactamente qué aspectos no han sido suficientemente acreditados o valorados.

El error más común: no coordinar ambos procedimientos

Uno de los fallos más frecuentes que observo es la falta de coordinación entre el procedimiento por negligencia médica y la solicitud de incapacidad. Muchos pacientes (o incluso sus abogados) tratan ambos procesos como compartimentos estancos, cuando en realidad la estrategia legal debe ser integral y coherente.

Aquí viene lo que nadie te cuenta: los informes periciales utilizados en el procedimiento por negligencia médica pueden y deben estar orientados también a demostrar la incapacidad laboral. De esta forma, se construye un relato médico-legal consistente que refuerza ambas reclamaciones.

Pasos a seguir cuando el INSS deniega la incapacidad

Si te encuentras en esta situación, estos son los pasos que debes seguir para defender tus derechos:

1. Reclamación previa administrativa

El primer paso tras recibir una resolución denegatoria es presentar una reclamación previa administrativa ante el propio INSS. Este trámite es obligatorio y debe realizarse en el plazo de 30 días hábiles desde la notificación de la resolución denegatoria.

Lo que suelo recomendar a mis clientes en estos casos es aprovechar esta reclamación previa para aportar nueva documentación médica que pueda no haberse valorado inicialmente. Es fundamental que esta documentación establezca claramente:

• Las limitaciones funcionales específicas que impiden el desempeño laboral
• La relación directa entre estas limitaciones y la negligencia médica sufrida
• El carácter permanente e irreversible de las secuelas

2. Demanda judicial ante el Juzgado de lo Social

Si la reclamación previa es desestimada (lo que ocurre en aproximadamente el 80% de los casos), el siguiente paso es presentar una demanda judicial ante el Juzgado de lo Social. Esta demanda debe interponerse en el plazo de 30 días hábiles desde la notificación de la resolución que desestima la reclamación previa.

Veamos por qué este detalle marca la diferencia: en la vía judicial disponemos de mayores garantías procesales y podemos solicitar pruebas adicionales, como un peritaje médico independiente que evalúe específicamente la capacidad laboral en relación con las secuelas derivadas de la negligencia médica.

Según mi experiencia en este tipo de casos de incapacidad permanente, es crucial que la demanda esté perfectamente estructurada y fundamentada en informes médicos concluyentes. El juez de lo Social no está valorando si hubo o no negligencia médica (eso corresponde a otra jurisdicción), sino si las secuelas, independientemente de su origen, impiden el desarrollo de la actividad laboral habitual o de cualquier profesión.

3. Coordinación con el procedimiento por negligencia médica

Si estás llevando simultáneamente un procedimiento por negligencia médica (ya sea en vía administrativa o judicial), es fundamental coordinar ambas estrategias legales. Esto implica:

• Utilizar informes periciales compatibles con ambos procedimientos
• Asegurar que no existan contradicciones en las alegaciones médicas
• Aprovechar las pruebas obtenidas en un procedimiento para reforzar el otro

Mi experiencia con pacientes que han quedado incapacitados por una negligencia médica me ha enseñado que esta coordinación puede ser determinante para el éxito de ambas reclamaciones. No es raro que una sentencia favorable en un procedimiento por negligencia médica pueda utilizarse como prueba en el procedimiento de incapacidad, y viceversa.

La importancia de la prueba pericial en estos casos

La prueba pericial médica es, sin duda, el elemento más determinante en estos procedimientos. Un buen informe pericial debe:

• Establecer con claridad las secuelas y limitaciones funcionales
• Relacionar estas limitaciones con la actividad laboral específica
• Demostrar el carácter permanente e irreversible de las lesiones
• Vincular, cuando sea posible, estas secuelas con la negligencia médica sufrida

A mi juicio, y como abogado que ha trabajado en múltiples casos de mala praxis, la elección del perito médico es una decisión estratégica fundamental. No cualquier médico está capacitado para realizar un informe pericial efectivo en estos casos. Se requiere un profesional con experiencia en valoración del daño corporal y conocimientos específicos sobre medicina laboral.

Tipos de informes médicos que refuerzan tu caso

Para aumentar las probabilidades de éxito, es recomendable contar con los siguientes informes:

• Informes de especialistas que traten las patologías derivadas de la negligencia
• Informes de médicos rehabilitadores que detallen las limitaciones funcionales
• Informes de medicina del trabajo que relacionen las secuelas con la incapacidad laboral
• Pruebas diagnósticas objetivas (radiografías, resonancias, electromiogramas, etc.)
• Informes psicológicos o psiquiátricos, si existen secuelas psicológicas asociadas

Estrategias legales específicas según el grado de incapacidad pretendido

La estrategia legal debe adaptarse al grado de incapacidad que se pretende obtener, ya que los requisitos y criterios de valoración varían significativamente:

Incapacidad permanente parcial

Esta incapacidad se reconoce cuando las secuelas provocan una disminución del rendimiento laboral no inferior al 33%. En estos casos, la estrategia debe centrarse en demostrar cómo las secuelas afectan específicamente a las tareas fundamentales de la profesión habitual, aunque no impidan su desempeño por completo.

Incapacidad permanente total

Se reconoce cuando el trabajador no puede realizar todas o las fundamentales tareas de su profesión habitual, aunque pueda dedicarse a otra distinta. Aquí, la estrategia debe enfocarse en las exigencias específicas de la profesión habitual y cómo las secuelas impiden su correcto desempeño.

Incapacidad permanente absoluta

Este grado se reconoce cuando el trabajador está inhabilitado para toda profesión u oficio. La estrategia debe demostrar que las secuelas son tan graves que impiden cualquier actividad laboral con un mínimo de profesionalidad, rendimiento y eficacia.

Gran invalidez

Es el grado máximo, reconocido cuando el trabajador necesita la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida. En estos casos, además de probar la incapacidad laboral, hay que acreditar la dependencia para actividades básicas como vestirse, desplazarse, asearse, etc.

Por lo que he visto en procedimientos reales relacionados con incapacidades permanentes derivadas de negligencias médicas, es fundamental adaptar la estrategia probatoria al grado de incapacidad pretendido. No es lo mismo demostrar que no puedes ejercer tu profesión habitual (incapacidad total) que probar que no puedes realizar ningún trabajo (incapacidad absoluta).

La doble vía de reclamación: compatibilidad entre indemnización y pensión

Un aspecto que muchos desconocen es la compatibilidad entre la indemnización por negligencia médica y la pensión por incapacidad permanente. Son derechos independientes que responden a conceptos diferentes:

• La indemnización por negligencia médica compensa el daño sufrido por una actuación sanitaria incorrecta
• La pensión por incapacidad permanente sustituye las rentas de trabajo que el afectado no puede obtener debido a sus limitaciones funcionales

Como profesional del derecho sanitario, considero que es fundamental perseguir ambas vías de reclamación cuando proceda. La indemnización por negligencia médica puede proporcionar una compensación por el daño sufrido, pero es la pensión por incapacidad la que garantizará unos ingresos estables a largo plazo.

Plazos a tener en cuenta

Es importante recordar que ambos procedimientos tienen plazos diferentes:

• Para la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria: 1 año desde la determinación del alcance de las secuelas
• Para la reclamación previa contra la denegación de incapacidad: 30 días hábiles desde la notificación
• Para la demanda judicial en materia de Seguridad Social: 30 días hábiles desde la desestimación de la reclamación previa

El incumplimiento de estos plazos puede suponer la pérdida definitiva del derecho, por lo que es esencial actuar con diligencia y asesoramiento profesional adecuado.

Casos prácticos: cuando la coordinación marca la diferencia

A lo largo de mi trayectoria en este tipo de asuntos, puedo afirmar que la coordinación entre ambos procedimientos ha sido determinante en muchos casos. Permíteme compartir algunas experiencias reales (con datos modificados para preservar la confidencialidad):

Caso 1: Error en cirugía de columna

Un paciente sufrió una lesión medular durante una intervención quirúrgica por hernia discal. Inicialmente, el INSS le denegó la incapacidad permanente absoluta, reconociéndole solo una incapacidad total. Paralelamente, iniciamos un procedimiento por negligencia médica.

La clave del éxito fue utilizar los informes periciales del procedimiento por negligencia para reforzar la reclamación de incapacidad. Estos informes detallaban minuciosamente las limitaciones funcionales y su impacto en cualquier actividad laboral. Finalmente, conseguimos que se le reconociera la incapacidad permanente absoluta y, posteriormente, una indemnización por la negligencia médica.

Caso 2: Diagnóstico tardío de cáncer

Una paciente con diagnóstico tardío de cáncer de mama vio rechazada su solicitud de incapacidad permanente porque el INSS consideró que, tras el tratamiento, podría reincorporarse a su actividad laboral. Sin embargo, los informes oncológicos evidenciaban secuelas permanentes que limitaban significativamente su capacidad laboral.

En este caso, solicitamos una ampliación del informe pericial oncológico para que detallara específicamente las limitaciones funcionales permanentes y su impacto en la actividad laboral. Este informe fue determinante para que el Juzgado de lo Social reconociera finalmente una incapacidad permanente total.

Cómo preparar un expediente sólido ante el INSS

Para maximizar las probabilidades de éxito, es fundamental preparar un expediente completo y bien estructurado. Estos son los elementos clave:

• Historia clínica completa, incluyendo todos los informes relacionados con la negligencia médica
• Informes médicos actualizados que detallen las secuelas y limitaciones funcionales
• Pruebas diagnósticas objetivas que evidencien las lesiones
• Informe de vida laboral y descripción detallada del puesto de trabajo
• Informes periciales específicos sobre la incapacidad laboral
• Documentación relacionada con el procedimiento por negligencia médica, si existe

Basándome en casos que he defendido por secuelas médicas graves, puedo asegurar que la calidad y exhaustividad de la documentación médica es directamente proporcional a las probabilidades de éxito. No se trata solo de acumular informes, sino de asegurarse de que estos informes establecen claramente las limitaciones funcionales y su impacto en la capacidad laboral.

El papel del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI)

El Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) es el órgano técnico del INSS encargado de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular el dictamen-propuesta. Conocer su funcionamiento es esencial para preparar adecuadamente el caso:

• El EVI está compuesto por médicos del INSS, médicos inspectores y un inspector de trabajo
• Valoran principalmente la documentación médica aportada y los informes de los médicos de la Seguridad Social
• Suelen ser restrictivos en sus valoraciones, especialmente en casos complejos
• No siempre tienen en cuenta todos los informes médicos aportados por el paciente

En mi valoración legal, tras años dedicados a este tipo de reclamaciones, es que es fundamental «hablar el mismo idioma» que el EVI. Esto significa que los informes médicos deben utilizar terminología compatible con los criterios de valoración de incapacidades de la Seguridad Social, haciendo hincapié en las limitaciones funcionales más que en los diagnósticos.

Preguntas frecuentes sobre incapacidad y negligencia médica

¿Puedo solicitar una incapacidad permanente mientras reclamo por negligencia médica?

Sí, ambos procedimientos son independientes y compatibles. De hecho, es recomendable iniciarlos simultáneamente, siempre que se coordinen adecuadamente las estrategias legales. La pensión por incapacidad permanente y la indemnización por negligencia médica responden a conceptos jurídicos diferentes y son perfectamente acumulables.

¿Qué ocurre si el INSS reconoce una incapacidad de grado inferior al que considero justo?

Puedes impugnar la resolución siguiendo el mismo procedimiento que ante una denegación: reclamación previa administrativa y, posteriormente, demanda ante el Juzgado de lo Social. Es importante aportar informes médicos que justifiquen específicamente por qué tus limitaciones corresponden a un grado superior de incapacidad.

¿Es posible revisar una incapacidad permanente ya reconocida si las secuelas empeoran?

Sí, la Ley General de la Seguridad Social permite la revisión del grado de incapacidad por agravación, mejoría o error diagnóstico. Si las secuelas derivadas de la negligencia médica empeoran con el tiempo, puedes solicitar una revisión de grado aportando informes médicos que acrediten dicho empeoramiento.

Conclusión: la importancia de un enfoque integral

Enfrentarse a la denegación de una incapacidad permanente tras haber sufrido una negligencia médica supone una doble injusticia que requiere una respuesta legal contundente y bien estructurada. La clave del éxito reside en un enfoque integral que coordine ambos procedimientos y aproveche las sinergias entre ellos.

En NegligenciaMedica.Madrid ofrecemos un asesoramiento jurídico personalizado y una defensa integral a personas afectadas por negligencias médicas que han derivado en una incapacidad permanente. Nuestro equipo especializado te acompañará en todo el proceso: desde la reclamación administrativa o judicial ante el INSS hasta la obtención de una indemnización por los daños sufridos.

Recuerda que los plazos son cruciales en estos procedimientos, por lo que es fundamental actuar con rapidez y contar con asesoramiento profesional desde el primer momento. No permitas que una denegación injusta del INSS te prive de los derechos que legítimamente te corresponden tras haber sufrido una negligencia médica.