Casos donde la mutua niega el nexo causal: cómo lo resolvemos

Imagina esta situación: has sufrido un accidente laboral, llevas meses de baja y cuando crees que todo va encaminado hacia tu recuperación, recibes una notificación de la mutua. El documento, frío y técnico, afirma que tu dolencia actual «no guarda relación con el accidente inicial». De repente, te quedas sin cobertura, sin tratamiento y con una sensación de desamparo total. Si estás pasando por esto, quiero que sepas que no estás solo y que existen soluciones legales efectivas para enfrentarte a esta situación.

La negación del nexo causal: una estrategia habitual de las mutuas

Cuando una mutua rechaza el vínculo entre tu lesión actual y el accidente laboral original, está aplicando lo que en términos jurídicos conocemos como negación del nexo causal. Esta práctica, desafortunadamente frecuente, responde a intereses económicos evidentes: limitar el tiempo de baja, reducir prestaciones y minimizar responsabilidades.

En mi experiencia como abogado especializado en derecho laboral y de la Seguridad Social, he observado cómo esta táctica se ha intensificado en los últimos años. Las mutuas han refinado sus argumentos y utilizan informes médicos cada vez más sofisticados para desvincular patologías de sus causas originales.

¿Quieres saber por qué esto es tan importante? Porque la negación del nexo causal puede dejarte en una situación de indefensión absoluta, precisamente cuando más necesitas protección.

Situaciones típicas de negación del nexo causal

Las mutuas suelen negar la relación causal en escenarios como:

• Patologías que evolucionan con el tiempo, especialmente problemas musculoesqueléticos que pueden agravarse semanas o meses después del accidente inicial.
• Lesiones con periodos de latencia, donde los síntomas aparecen o se intensifican tiempo después del accidente.
• Complicaciones derivadas del tratamiento inicial, como efectos secundarios de medicamentos o secuelas de intervenciones quirúrgicas.
• Enfermedades preexistentes agravadas por el accidente laboral.
• Recaídas tras el alta médica.

Veamos por qué este detalle marca la diferencia: cuando la mutua niega el nexo causal, no solo rechaza seguir pagando tu prestación económica, sino que también se niega a continuar con los tratamientos médicos necesarios para tu recuperación.

El marco legal: qué dice la normativa sobre el nexo causal

Para entender cómo enfrentarnos a esta situación, es fundamental conocer el marco jurídico que nos ampara. La Ley General de la Seguridad Social, en su artículo 156, define el accidente de trabajo como «toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo«. Esta definición es intencionadamente amplia y protectora.

Además, el mismo artículo establece una presunción legal fundamental: se presumen accidentes laborales las lesiones sufridas durante el tiempo y lugar de trabajo. Esto significa que, legalmente, la carga de la prueba recae sobre quien niega esta relación (la mutua), no sobre el trabajador.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha reforzado esta interpretación en numerosas sentencias, como la STS 4668/2019, que establece que «la relación de causalidad no se rompe por la existencia de patologías previas o degenerativas, siempre que el accidente laboral actúe como desencadenante o agravante de la situación«.

La importancia de la temporalidad y la continuidad asistencial

Un aspecto crucial que los tribunales valoran es la continuidad asistencial y temporal entre el accidente inicial y las dolencias posteriores. Si has mantenido un seguimiento médico constante y existe documentación que relaciona tus dolencias actuales con el accidente original, tendrás argumentos sólidos para defender el nexo causal.

Cuando alguien llega al despacho tras sufrir una negativa de la mutua respecto al nexo causal, lo primero que analizamos es precisamente esta continuidad: ¿existe un hilo conductor médico documentable entre el accidente y la situación actual? Esta suele ser la clave para construir una defensa efectiva.

Estrategias efectivas para combatir la negación del nexo causal

Enfrentarse a una mutua que niega el nexo causal requiere una estrategia bien planificada. Aquí te detallo las acciones más efectivas que puedes emprender:

1. Reclamación previa ante la mutua

El primer paso es presentar una reclamación previa formal ante la propia mutua. Este documento debe:

• Detallar cronológicamente el accidente y la evolución de tus dolencias.
• Incluir toda la documentación médica que respalde la relación causal.
• Citar la normativa aplicable (artículo 156 LGSS) y jurisprudencia relevante.
• Solicitar expresamente la reconsideración de la decisión y la continuidad de la cobertura.

Aunque las mutuas raramente rectifican en esta fase, este paso es obligatorio antes de acudir a la vía judicial y sirve para fijar nuestra posición desde el principio.

2. Solicitud de determinación de contingencia al INSS

Una de las vías más efectivas es iniciar un procedimiento de determinación de contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Este organismo tiene la última palabra sobre si una patología deriva o no de un accidente laboral.

El procedimiento se inicia mediante solicitud formal y puede resolverse favorablemente sin necesidad de llegar a los tribunales. El INSS evaluará los informes médicos, tanto de la mutua como los que tú aportes, y emitirá una resolución vinculante.

Lo que suelo recomendar a mis clientes en estos casos es que, paralelamente a la solicitud, obtengan informes médicos específicos que establezcan claramente la relación entre el accidente inicial y su situación actual. Estos informes deben ser detallados, técnicamente precisos y emitidos por especialistas en la patología concreta.

3. La vía judicial: demanda por determinación de contingencia

Si las vías anteriores no prosperan, queda el recurso a los Juzgados de lo Social. La demanda por determinación de contingencia es un procedimiento relativamente ágil en el que un juez decidirá, basándose en pruebas médicas y testimonios periciales, si existe o no relación causal.

En este procedimiento es fundamental contar con:

• Peritajes médicos independientes que confirmen el nexo causal.
• Historial médico completo desde el accidente hasta la actualidad.
• Testimonios de testigos del accidente, si existen.
• Informes de médicos tratantes que hayan seguido tu evolución.

Según mi experiencia en este tipo de casos de determinación de contingencia, los tribunales tienden a aplicar el principio pro operario (en favor del trabajador) cuando existe una duda razonable sobre el origen de la lesión, lo que juega a nuestro favor.

La importancia de la documentación médica: construyendo la evidencia del nexo causal

El éxito en estos procedimientos depende en gran medida de la calidad y coherencia de la documentación médica que podamos aportar. Por ello, es crucial:

Elementos clave en los informes médicos

• Solicitar informes detallados a todos los médicos que te hayan tratado, tanto de la mutua como del sistema público o privado.
• Asegurarte de que los informes establezcan expresamente la relación entre tu patología actual y el accidente laboral.
• Documentar cualquier agravamiento de tu condición y su relación con el trabajo.
• Conservar todas las pruebas diagnósticas (radiografías, resonancias, analíticas) desde el momento del accidente.
• Mantener un diario de síntomas que demuestre la continuidad y evolución de tus dolencias.

Aquí viene lo que nadie te cuenta: muchas veces, la diferencia entre ganar o perder un caso de nexo causal está en cómo se redactan los informes médicos. Un mismo diagnóstico puede expresarse de forma que establezca claramente la relación causal o de manera ambigua que permita a la mutua argumentar la desvinculación.

Casos prácticos: cómo hemos resuelto situaciones de negación del nexo causal

Para ilustrar mejor las estrategias efectivas, permíteme compartir algunos casos reales (con datos modificados para proteger la confidencialidad) que hemos resuelto satisfactoriamente:

Caso 1: Hernia discal manifestada dos meses después de un accidente

Un trabajador de la construcción sufrió un accidente levantando material pesado. Inicialmente fue diagnosticado con lumbalgia leve y dado de alta a las tres semanas. Dos meses después, comenzó a sufrir dolor irradiado a la pierna, y se le diagnosticó una hernia discal. La mutua negó la relación con el accidente inicial alegando que era una patología degenerativa.

Nuestra estrategia consistió en:

• Obtener un informe pericial que demostraba que, aunque existía degeneración previa, el accidente fue el desencadenante de la hernia.
• Presentar testimonios de compañeros sobre la intensidad del esfuerzo realizado el día del accidente.
• Aportar literatura médica sobre el periodo de latencia habitual en la manifestación de hernias discales tras traumatismos.

El resultado fue favorable en primera instancia, reconociéndose el origen laboral de la patología.

Caso 2: Síndrome ansioso-depresivo tras accidente con secuelas físicas

Una trabajadora sufrió una caída en su puesto de trabajo con resultado de fractura de muñeca. Seis meses después, desarrolló un cuadro ansioso-depresivo severo. La mutua aceptó la lesión física pero rechazó la cobertura de la patología psicológica.

En este caso:

• Solicitamos informes a su psiquiatra que vinculaban directamente el trauma físico con el desarrollo posterior de la ansiedad.
• Demostramos que no existían antecedentes psicológicos previos al accidente.
• Aportamos estudios científicos sobre la frecuencia de trastornos psicológicos secundarios a lesiones físicas incapacitantes.

El INSS reconoció la contingencia profesional de la patología psicológica sin necesidad de llegar a juicio.

Errores comunes que debes evitar cuando la mutua niega el nexo causal

A lo largo de mi trayectoria en este tipo de asuntos, puedo afirmar que existen errores frecuentes que pueden comprometer seriamente tus posibilidades de éxito:

• Demorar la reacción ante la negativa de la mutua. Los plazos son críticos.
• Acudir únicamente a la sanidad pública sin informar de la relación con el accidente laboral previo.
• No solicitar copias de toda la documentación médica generada por la mutua.
• Aceptar el alta médica cuando persisten síntomas, sin presentar disconformidad.
• Interrumpir el tratamiento médico, creando «lagunas» en la continuidad asistencial.
• No documentar adecuadamente la evolución de los síntomas y su relación con la actividad laboral.

Evitar estos errores puede marcar la diferencia entre conseguir el reconocimiento del nexo causal o quedarte sin cobertura.

¿Qué hacer si ya estás en situación de incapacidad permanente?

Si la negación del nexo causal se produce cuando ya estás en proceso de valoración de una posible incapacidad permanente, la situación adquiere mayor complejidad pero también mayor relevancia económica.

En estos casos, es fundamental:

• Solicitar expresamente que se determine la contingencia de la incapacidad.
• Aportar toda la documentación que vincule tus limitaciones actuales con el accidente laboral original.
• Recordar que las prestaciones por contingencia profesional son significativamente más favorables que las comunes.
• Considerar la posibilidad de reclamar el recargo de prestaciones si el accidente se debió a fallos de seguridad.

Mi valoración legal, tras años dedicados a este tipo de reclamaciones, es que la determinación correcta de la contingencia puede suponer una diferencia de hasta un 50% en la cuantía de la pensión de incapacidad, además de abrir la puerta a indemnizaciones adicionales.

Cómo podemos ayudarte desde NegligenciaMedica.Madrid

En NegligenciaMedica.Madrid ofrecemos un enfoque integral para los casos de negación del nexo causal por parte de las mutuas:

• Análisis inicial gratuito de tu caso para evaluar las posibilidades de éxito.
• Gestión completa de la reclamación previa ante la mutua.
• Tramitación del procedimiento de determinación de contingencia ante el INSS.
• Representación jurídica en los Juzgados de lo Social si fuera necesario.
• Coordinación con peritos médicos especializados para obtener informes concluyentes.
• Seguimiento personalizado de tu caso hasta su resolución definitiva.

Nuestro objetivo es que puedas centrarte en tu recuperación mientras nosotros nos ocupamos de defender tus derechos frente a la mutua, asegurando que recibas todas las prestaciones y tratamientos a los que legalmente tienes derecho.

Preguntas frecuentes sobre la negación del nexo causal

¿Cuál es el plazo para reclamar cuando la mutua niega el nexo causal?

Dispones de 30 días hábiles para presentar reclamación previa ante la mutua desde la notificación de su decisión. Para la solicitud de determinación de contingencia ante el INSS, el plazo general es de un año, aunque recomiendo actuar con la mayor celeridad posible para evitar problemas de continuidad asistencial.

¿Puedo recibir tratamiento médico mientras se resuelve la controversia sobre el nexo causal?

Sí, es fundamental que sigas recibiendo atención médica. Si la mutua te deniega la asistencia, debes acudir inmediatamente al sistema público de salud, explicando claramente tu situación y solicitando que hagan constar en los informes la posible relación con el accidente laboral previo.

¿Qué probabilidades de éxito tienen estos procedimientos?

Según las estadísticas de nuestro despacho, aproximadamente el 70% de los casos de determinación de contingencia se resuelven favorablemente para el trabajador, ya sea en vía administrativa o judicial. Las probabilidades aumentan significativamente cuando existe una buena documentación médica y se cuenta con asesoramiento legal especializado desde el principio.

Conclusión: la importancia de actuar con determinación y asesoramiento experto

La negación del nexo causal por parte de las mutuas es una práctica habitual que responde a intereses económicos, pero que puede ser eficazmente combatida si se actúa con conocimiento y determinación. El marco legal español protege al trabajador a través de presunciones favorables y una interpretación amplia del concepto de accidente laboral.

La clave del éxito radica en tres elementos fundamentales: documentación médica sólida que establezca la relación causal, actuación rápida ante la negativa de la mutua, y asesoramiento legal especializado que guíe todo el proceso.

Si te encuentras en esta situación, no dudes en contactar con profesionales que puedan ayudarte a defender tus derechos. En NegligenciaMedica.Madrid estamos a tu disposición para ofrecerte la orientación y representación que necesitas para enfrentarte con garantías a la negación del nexo causal por parte de tu mutua.